Schadeformulier Annuleringsverzekering Voor Elkaar

Ter bevordering van een snelle afhandeling is het beslist noodzakelijk, dat het formulier zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. Ook vragen wij u om de bewijsstukken te uploaden wanneer hier om gevraagd wordt. In ieder geval dienen de volgende stukken geupload en dus meegestuurd te worden:
• De originele polis. Indien deze niet apart werd verstrekt, ontvangen wij graag de boekingsbevestiging tevens nota.
• De annuleringskostennota (deze ontvangt u van uw reisbureau of reisorganisatie).
• Eventuele overige bewijsstukken.

1. Verzekering gegevens

A. Gegevens van de verzekering (s.v.p. overnemen uit uw polis)
Polisnummer
Verzekerd bedrag * € . Euros Cents
Polis afgegeven op / DD / MM JJJJ
Door.....te........
2. Verzekerde
Naam en voorletter(s) *
Geslacht *
Man Vrouw
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Geboortedatum * / DD / MM JJJJ
Telefoonnummer
Beroep
E-mailadres *
IBAN *
B. Indien een eventuele reisgenoot geen gezinslid is van verzekerde diens personalia hieronder vermelden.
Naam en voorletter(s)
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Geboortedatum / DD / MM JJJJ
Telefoonnummer
Beroep
E-mailadres *
(Post)bankrekeningnummer
Relatie tussen verzekerde en reisgenoot
3. Uitsluitend invullen bij annulering als gevolg van ziekte, ongeval of overlijden
Naam en voorletter(s) van de zieke, gewonde of overledene
Straatnaam en huisnummer
Postcode en plaats
Geboortedatum / DD / MM JJJJ
Relatie tot verzekerde
Naam van behandelend huisarts
Adres en woonplaats van deze huisarts
Naam van behandelend specialist
Adres en woonplaats van deze specialist
4. Advies van arts bij melding van ziekte/ongeval
Welke arts gaf het advies voor het annuleren van de boeking?

Naam en voorletter(s)
Straatnaam en huisnummer
Op welke datum is de arts geraadpleegd? / DD / MM JJJJ
5. Omschrijving ziekte/ongeval
a. Korte omschrijving van de aard en ernst van de ziekte of het ongeval
b. Wanneer deden zich de eerste ziekteverschijnselen voor respectievelijk op welke datum vond het ongeval plaats? / DD / MM JJJJ
c. Hoe was de gezondheidstoestand van degene bij vraag 2
bij het boeken van de reis of het aangaan van het huur-
contract van de vakantiewoning?
d. Werd er reeds eerder aan deze ziekte geleden?
Ja Nee
Zo ja, hoeveel keer en gedurende welke periode?
e. Is er sprake van verergering van de ziekte(n), waarvoor hij/zij ten tijde van het aangaan van de verzekering onder geneeskundige behandeling en/of controle was?
f. Op welke datum werd voor deze ziekte/dit ongeval
voor het eerst een arts geraadpleegd?
g. Was de behandelende arts op de hoogte dat u een reis
wilde boeken?
Ja Nee
h. Wanneer bleek voor de eerst de noodzaak om de reis
te annuleren?
i. Is de reis op advies van een arts geannuleerd
Ja Nee
Zo ja, op welke datum werd dit advies gegeven? / DD / MM JJJJ
Door welke arts werd dit gedaan?
j. Wie draagt naar uw mening schuld aan het ongeval?
U kunt hier bewijsstukken uploaden waaruit blijkt dat diegene waarvan u denkt dat die schuld draagt dat ook daadwerkelijk doet.

Bevestig Bestanden
6. Annulering
a. Op welke datum is de reis geannuleerd? * / DD / MM JJJJ
b. Bij welk reisbureau is er geannuleerd? *
c. Naam reisorganisatie, reisondernemer, of
touroperator die de geboekte reis uitvoert. *
d. Hoeveel bedragen de kosten van annulering? * € . Euros Cents
7. Uitsluitend invullen bij vertraging van boot/bus/trein of vliegtuig

(Reisbiljetten resp. bewijsstukken dienen mee ingezonden te worden)
a. Wat was de geplande datum voor het vertrek op de heenreis? / DD / MM JJJJ
Tijdstip : UU MM
b. Wat was de oorspronkelijke datum van aankomst op de vakantiebestemming? / MM / DD JJJJ
Tijdstip : UU MM
c. Op welke datum vond het werkelijke vertrek plaats? / DD / MM JJJJ
Tijdstip : UU MM
d. Op welk datum werd de vakantiebestemming bereikt? / DD / MM JJJJ
Tijdstip : UU MM
e. Wat was de oorzaak van de vertraging?
8. Uitsluitend in te vullen bij voortijdige terugkeer

(In combinatie met vraag 3 invullen)
a. Op welke datum is de terugreis aangevangen (Bewijsstukken als bijlage uploaden) / DD / MM JJJJ
U kunt hier bewijsstukken uploaden waaruit blijkt op welke datum de terugreis is aangevangen

Bevestig Bestanden
b. Welke personen zijn teruggekeerd?
c. Indien er sprake is van ziekenhuisopname tijdens de
reis, welke periode betreft het dan?
U kunt hier de bewijsstukken voor de ziekenhuisopname uploaden

Bevestig Bestanden
d. Heeft u contact opgenomen met SOS International?
Nee Ja, onder dossiernummer:
9. Annulering door andere oorzaken
Wilt u hieronder opgeven waarom u de reis moest annuleren, wanneer de noodzaak tot annuleren bekend werd en wanneer de gebeurtenissen, die aan de noodzaak tot annuleren ten grondslag lagen, zich voordeden? Wilt u een en ander zo uitvoerig mogelijk toelichten en bewijsstukken als bijlage uploaden?
10. Nadere bijzonderheden
Wilt u hieronder opgeven of er nadere bijzonderheden zijn, die nog van belang zijn voor de beoordeling en afwikkeling van deze schade?
U verklaart:
• vorenstaande vragen en opgave naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
• dit schadeformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan “voor elkaar” te zullen verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
• hierbij voorzover nodig toestemming te geven aan de medisch adviseur(s) van SOS International de van belang zijnde medische gegevens te verschaffen aan de medisch adviseur van de Europeesche met betrekking tot de reden en achtergrond in geval van geneeskundige behandeling, ziekenhuisopname en/of repatriëring;
• van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. *
Ik verklaar hierbij kennis genomen te hebben van bovenstaande verklaring en ga hiermee akkoord
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame maatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op deze registratie van toepassing. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl
Velden met een rood sterretje (*) zijn verplicht.

Schadeformulier Annuleringsverzekering Voor Elkaar

Schadeformulier Annuleringsverzekering Voor Elkaar

1. Verzekering gegevens

2. Verzekerde

3. Uitsluitend invullen bij annulering als gevolg van ziekte, ongeval of overlijden

4. Advies van arts bij melding van ziekte/ongeval

5. Omschrijving ziekte/ongeval

6. Annulering

7. Uitsluitend invullen bij vertraging van boot/bus/trein of vliegtuig

8. Uitsluitend in te vullen bij voortijdige terugkeer

9. Annulering door andere oorzaken

10. Nadere bijzonderheden