-
1. Verzekering gegevens
A. Gegevens van de verzekering (s.v.p. overnemen uit uw polis)
-
-
€
.
-
/
/
-
-
2. Verzekerde
-
-
-
-
-
/
/
-
-
-
-
-
B. Indien een eventuele reisgenoot geen gezinslid is van verzekerde diens personalia hieronder vermelden.
-
-
-
-
/
/
-
-
-
-
-
-
3. Uitsluitend invullen bij annulering als gevolg van ziekte, ongeval of overlijden
-
-
-
-
/
/
-
-
-
-
-
-
4. Advies van arts bij melding van ziekte/ongeval
-
-
-
/
/
-
5. Omschrijving ziekte/ongeval
-
-
/
/
-
-
-
-
-
-
-
-
-
/
/
-
-
-
-
6. Annulering
-
/
/
-
-
-
€
.
-
7. Uitsluitend invullen bij vertraging van boot/bus/trein of vliegtuig
(Reisbiljetten resp. bewijsstukken dienen mee ingezonden te worden)
-
/
/
-
:
-
/
/
-
:
-
/
/
-
:
-
/
/
-
:
-
-
8. Uitsluitend in te vullen bij voortijdige terugkeer
(In combinatie met vraag 3 invullen)
-
/
/
-
-
-
-
-
-
9. Annulering door andere oorzaken
-
-
10. Nadere bijzonderheden
-
-
-
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame maatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op deze registratie van toepassing. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl
-
Velden met een rood sterretje (*) zijn verplicht.
-