Schadeformulier Reisverzekering Voor Elkaar

Belangrijk:

• Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling.
• Upload verklaringen, originele nota’s en andere bewijsstukken wanneer hier om gevraagd wordt via de upload buttons.

1. Algemene gegevens
Polisnummer
Aanvangsdatum van de reis * / DD / MM JJJJ
Datum van aankomst op plaats van bestemming * / DD / MM JJJJ
Reisbestemming *
Doel van de ondernomen reis *
Vakantie Zakelijk Beide
Voorgenomen reis- of verblijfsduur

Van * / DD / MM JJJJ
Tot * / DD / MM JJJJ
2. Uw gegevens
Naam en voorletter(s) *
Geslacht *
Man Vrouw
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
E-mailadres *
Telefoonnummer
IBAN *
Is deze schade aan SOS International gemeld? *
Nee Ja (onder welk dossiernummer?)
Datum van melding aan Sos Internationaal / DD / MM JJJJ
Heeft u al eens eerder een schade geclaimd op een reisverzekering?
Ja Nee
Zo ja, bij welke maatschappij en wanneer (jaar)?
3. Datum en omschrijving schade of ongeval
Schadedatum * / DD / MM JJJJ
Plaats/Land *
Omschrijving schade of ongeval *
4. Soort schade
Vink de vakjes aan die voor u van toepassing zijn en vul de vragen in die achter de opties staan aangegeven
Bagage--> Vul vraag 5 en 9 in Geneeskundige kosten i.v.m. ziekte of ongeval--> Vul vraag 6 en 9 in Extra reis -en/of verblijfskosten-->Vul vraag 7 en 9 in Extra kosten ivm uitvallen van uw vervoermiddel-->Vul vraag 8 en 9 in
5. Bagage

5.1 Beschadiging (Origineel schaderapport en originele tickets als bijlage uploaden)
a. Waaruit bestaat de beschadiging?
b. Heeft een deskundige de schade beoordeeld?
Ja Nee
c. Zo ja, wat was diens oordeel
d. Waar bevindt de beschadigde bagage zich nu?
e. Bij schade tijdens vervoer per vliegtuig/bus/trein:
Heeft u aangifte gedaan bij de betreffende vervoersmaatschappij?
Ja Nee, omdat
Zo ja, bij welke vervoersmaatschappij?
U kunt hier het schaderapport en de tickets uploaden als bijlage

Bevestig Bestanden
5.2 Diefstal / Vermissing / Verlies (Originele bewijsstukken als bijlage uploaden)
a. Waar heeft u de bagage voor het laatst gezien?
Wanneer heeft u de bagage voor het laatst gezien? / DD / MM JJJJ
Op welk tijdstip heeft u de bagage voor het laatst gezien? : UU MM
b. Wanneer heeft u de diefstal of het verlies ontdekt?
c. Waar bevond u zich ten tijde van de diefstal?
d. Welke voorzorgsmaatregelen had u genomen ter voorkoming van de diefstal?
e. Heeft u aangifte gedaan bij de politie of bij andere instanties?
Ja, bij
Nee, omdat
f. Is de bagage (deels) elders verzekerd?
Nee Ja, bij
Onder welk polisnummer?
U kunt hier de bewijsstukken uploaden als bijlage

Bevestig Bestanden
5.3 Diefstal uit veroermiddel
a. Merk, type en kenteken van het vervoermiddel
b. Waar was de bagage precies verborgen?
c. Was de bagage van buitenaf zichtbaar?
6. Ziekte en ongeval
a. Aard van de ziekte/aandoening/ongevalsletsel
b. Bestond deze ziekte/aandoening/letsel al voor aanvang van de reis?
Ja Nee
Zo ja, naam en adres behandelend arts
c. Wanneer en waar (plaats en land) is voor het eerst geneeskundige hulp ingeroepen?
d. Naam en adres van de huisarts
e. Bij welke zorgverzekeraar bent u tegen ziektekosten verzekerd?
Inschrijf- of polisnummer
f. Aanvullend verzekerd?
Ja Nee
g. Is er een eigen risico van toepassing?
Nee Ja, het eigen risico bedraagt (in Euro's)
7. Extra reis- en verblijfskosten
a. Oorzaak extra reis- en verblijfskosten
b. Bij ziekte of ongeval:
Is de terugreis aangevangen op advies van een arts?
(Verklaring arts bijvoegen)
Nee Ja, naam en adres behandelend arts
U kunt hier de verklaring van een arts uploaden als bijlage

Bevestig Bestanden
c. Wanneer en hoe bent u teruggereisd en welke kosten zijn hiervoor betaald?
d. Hoeveel bedragen de extra verblijfskosten? € . Euros Cents
8. Extra kosten i.v.m. uitvallen van het vervoermiddel
a. Merk, type, kenteken en bouwjaar vervoermiddel
b. Wat is de schade-oorzaak?
c. Waaruit bestaat de schade?
d. Waar ontstond deze?
e. Wanneer ontstond deze? / DD / MM JJJJ
f. Wanneer hebt u uw vervoermiddel ter reparatie aangeboden? / DD / MM JJJJ
g. Bij welk bedrijf heeft u uw vervoermiddel aangeboden?
h. Was reparatie binnen 2 dagen mogelijk?
Ja Nee, want
i. Bij welke maatschappij heeft u een autoverzekering?
j. Welk dekking heeft u afgesloten?
W.A. Beperkt Casco Volledig Casco
k. Polisnummer van deze autoverzekering
l. Naam en adres tegenpartij en acht u deze aansprakelijk?
m. Is er een proces-verbaal opgemaakt?
Nee Ja, door
9. Opgave van beschadigde, gestolen of verloren gegane voorwerpen

9.1 Bagage schade (Originele nota's en bewijsstukken als bijlage uploaden)
U kunt hier een formulier downloaden om aan aan te geven waaruit de geleden schade bestaat. Vult u alstublieft dit formulier in en upload deze hieronder. U heeft wel een spreadsheet programma zoals Microsoft Excel of Open Office Calc nodig.
Upload hier het ingevulde bestand

Bevestig Bestanden
9.2 Ziekte of ongeval
U verklaart:
• vorenstaande vragen en opgave naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
• dit schadeformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan “voor elkaar” te zullen verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
• hierbij voorzover nodig toestemming te geven aan de medisch adviseur(s) van SOS International de van belang zijnde medische gegevens te verschaffen aan de medisch adviseur van de Europeesche met betrekking tot de reden en achtergrond in geval van geneeskundige behandeling, ziekenhuisopname en/of repatriëring;
• van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen;
• bekend te zijn met de bepaling, dat bij fraude elk recht op uitkering vervalt. *
Ik verklaar hierbij kennis genomen te hebben van bovenstaande verklaring en ga hiermee akkoord
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame maatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op deze registratie van toepassing. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl
Velden met een rood sterretje (*) zijn verplicht

Schadeformulier Reisverzekering Voor Elkaar

Schadeformulier Reisverzekering Voor Elkaar

1. Algemene gegevens

2. Uw gegevens

3. Datum en omschrijving schade of ongeval

4. Soort schade

5. Bagage

6. Ziekte en ongeval

7. Extra reis- en verblijfskosten

8. Extra kosten i.v.m. uitvallen van het vervoermiddel

9. Opgave van beschadigde, gestolen of verloren gegane voorwerpen