Indien een ander persoon de schade heeft veroorzaakt, graag de gegevens hieronder vermelden.
Indien een kind van verzekeringnemer de schade heeft veroorzaakt graag hier de geboortedatum vermelden.
U kunt hier een formulier downloaden om aan aan te geven waaruit de geleden schade bestaat. Vult u alstublieft dit formulier in en upload deze hieronder. U heeft wel een spreadsheet programma zoals Microsoft Excel of Open Office Calc nodig. U kunt dan middels de andere upload buttons de originele aankoopnota’s en/of andere bewijsstukken uploaden.
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame maatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op deze registratie van toepassing. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl
Alles met een rood sterretje(*) is verplicht