Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering Voor Elkaar

1. Uw gegevens
Polisnummer
Naam en voorletter(s) *
Geslacht *
Man Vrouw
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en Plaats *
Telefoonnummer
E-mailadres *
IBAN *
2. Algemene vragen
Datum waarop schade ontstaan is * / DD / MM JJJJ
Tijdstip waarop de schade ontstaan is * : UU MM
Adres waar de schade ontstaan is (straatnaam en huisnummer) *
Woonplaats waar de schade ontstaan is *
Hoe is de schade ontstaan? *
Wie is er aansprakelijk gesteld voor de schade? *
Verzekeringnemer Echtgenoot/Echtgenote Kind van verzekeringnemer (gegevens onder A vermelden) Ander persoon (gegevens onder B vermelden)
A. Indien kind van verzekeringnemer aansprakelijk gesteld is, graag de gegevens hieronder vermelden.
Naam en voorletters
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Geboortedatum / DD / MM JJJJ
Indien het een ander persoon is, graag de gegevens hieronder vermelden
Naam en voorletter(s)
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Wat is de relatie van deze persoon tot de verzekeringnemer en/of verzekerde?
Is er politie aanwezig geweest? *
Ja Nee
3. Betrokkenen
Door wie wordt verzekerde aansprakelijk gesteld?

Naam en voorletters *
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Geboortedatum / DD / MM JJJJ
Telefoonnummer
Maximaal 11 tekens toegestaan. Op dit moment ingevuld: 0 tekens.
(Post)bankrekeningnummer
Wat is de relatie van deze persoon tot de verzekeringnemer en/of verzekerde? *
4. Schade
U kunt hier een formulier downloaden om aan aan te geven waaruit de geleden schade bestaat. Vult u alstublieft dit formulier in en upload deze hieronder. U heeft wel een spreadsheet programma zoals Microsoft Excel of Open Office Calc nodig.
Upload hier het ingevulde bestand

Bevestig Bestanden
Upload hier de aankoop- of reparatiebon

Bevestig Bestanden
Bevestig Bestanden
Heeft u de schade al vergoed aan de tegenpartij? *
Ja Nee
Zo ja, voor welke bedrag? (graag bewijs als bijlage meesturen) € . Euros Cents
Is er schade ontstaan aan een motorrijtuig? *
Ja Nee
Zo ja, kunt U dan hieronder de gegevens van het motorrijtuig opgeven dat schade heeft geleden?
Merk
Type
Kenteken
Bouwjaar
Is het motorrijtuig Casco verzekerd?
Ja nee
Zo ja, bij welke maatschappij?
Polisnummer
Heeft u de schade daar al gemeld?
Ja Nee
Is er letsel ontstaan *
Ja Nee
Zo ja, wat zijn de gegevens van de persoon bij wie letsel ontstaan is?
Naam en voorletters: Straatnaam en huisnr.: Postcode en woonplaats: Geb. datum: Telefoonnummer: Aard van het letsel:
5. Getuigen
Waren er getuigen aanwezig? *
Ja Nee
Zo ja, vul hieronder de gegevens van deze getuige(n) in
1ste getuige Naam en voorletters: Straatnaam en huisnr.: Postcode en woonplaats: 2de getuige Naam en voorletters: Straatnaam en huisnr.: Postcode en woonplaats:
6. Toelichting
Heeft u nog andere informatie die voor verdere afhandeling belangrijk kan zijn?
Upload hier uw bijlage(n)

Bevestig Bestanden
U verklaart:
- vorenstaande vragen en opgave naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
- dit schadeformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan “voor elkaar” te zullen verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. *
Ik verklaar hierbij kennis genomen te hebben van bovenstaande verklaring en ga hiermee akkoord
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame maatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op deze registratie van toepassing. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl
Alles met een rood sterretje(*) is verplicht

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering Voor Elkaar

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering Voor Elkaar

1. Uw gegevens

2. Algemene vragen

3. Betrokkenen

4. Schade

5. Getuigen

6. Toelichting