Schadeformulier Rechtsbijstand Voor Elkaar

Verzoek om rechtsbijstand

Naam en voorletter(s) *
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en Plaats *
Verzekerd onder polisnummer *
E-mailadres *
Vanwege een juridisch probleem/geschil met *
Werknemer/werkgever Verhuurder/huurder Aannemer Overheid Leverancier Verzekeringsmaatschappij Derde Buren Anders, te weten:
Klik met de muis het vakje aan van het punt waar u een geschil over heeft.
inzake *
Arbeidsconflict Huurgeschil Bouwgeschil Vergunning Contractueel geschil Verzekeringskwestie Toegebrachte schade Toegebracht letsel Anders, te weten:
Klik met de muis het vakje aan van het punt waar het geschil over gaat.
Omdat (geef aan wat uw wilt bereiken) *
Upload hier uw bijlage(n)

Bevestig Bestanden
Verzocht wordt deze kwestie op grond van de afgesloten rechtsbijstandverzekering in behandeling te nemen. Alle op de kwestie betrekking hebbende documenten zijn bijgevoegd.